【摘要】针对某建材企业水泥罐拆除吊装过程中发生的罐体倾覆致死事故，采用现场勘查、监控视频分析、静力学计算和 HFACS 模型相结合的方法，本文对事故发生过程、结构失稳机理和深层管理原因进行研究。结果表明，事故直接原因为罐内残留水泥未被识别，导致实际吊装载荷由预估空罐约 8t 增至约 38t；在支架焊缝被切除、钢棚横杆被割除后，罐体水平约束消失，吊索受力迅速超过钢丝绳最小破断拉力，继而发生钢丝绳断裂、吊耳冲击失效和罐体整体倾覆。HFACS 分析表明，专项吊装方案缺失、危险辨识不足、现场指挥和监督失效、作业人员处于危险区域等因素共同构成事故的深层原因。基于分析结果，本文提出了面向重型容器拆除作业的“三维风险管控模型”和“四步验证机制”。研究可为类似储罐、料仓和大型设备拆除吊装作业安全管理提供参考。